Forskarvärlden fortsätter att i små steg öka vår förståelse av viruset SARS-CoV-2.
Johan Brun följer den pågående coronapandemin. Varje vecka reflekterar han över kunskapsläget i en krönika.
Ny grundforskning lär oss mer om den stora skillnaden i hur olika personer drabbas, och nya resultat från en stor brittisk studie visar lovande resultat av behandling av svårt sjuka i covid-19 med ett 50 år gammalt kortisonpreparat.
I en tidigare krönika hoppades jag att vi till midsommar skulle ha en situation som gjorde det möjligt för hela familjen att fira helgen tillsammans. Det verkar bli så men med de försiktighetsmått som fortfarande rekommenderas. Ett stort steg i rätt riktning.
Nya spännande forskning
Vi fortsätter att förvånas över den stora skillnaden på hur vi drabbas av coronaviruset. I en stort upplagd studie, kallad UNIGE och som genomförts av universitet i Schweiz, Tyskland och Australien, har man har undersökt den så kallade HLA-genen.
Den genen styr bildandet av en molekyl som bestämmer vår förmåga att hantera virusangrepp via det ”inlärda” immunsystemet, och det finns över tusen variationer av genen. HLA (Humant Leukocyt Antigen) är en liten molekyl som finns på utsidan av nästan alla kroppens celler och gör att cellen presenteras för ett antigen (exempelvis ett virus) och triggar till T-cellsbildning som i sin tur attackerar främmande inkräktare.
Små fragment av ett virus hamnar på HLA-molekylen och det finns idag över 7 000 olika fragment från SARS-CoV-2 identifierade och 450 olika HLA-molekyler, och förekomsten av dessa varianter skiljer sig mellan olika individer, befolkningar och etniska grupper. Forskarna har nu sett att vissa av dessa HLA-molekyler är ”generalister” och kan reagera på ett flertal coronavirus och skulle kunna förklara att tidigare genomgångna förkylningar skulle kunna skydda mot pågående pandemi.
Ett annat sätt att försöka känna igen de som kommer att utveckla svårare former av covid-19 är att följa halterna av olika äggviteämnen i blodet. Forskare från Tyskland har redovisat i en artikel 27 olika med koppling till corona-infektion och funnit tydliga skillnader mellan de som får milda besvär jämfört med de mer allvarliga fallen. Nu tar de sin forskning vidare för att se om den kan bli av värde i den fortsatta vården av covid-19 patienter.
I veckans nummer av Läkartidningen redovisas Sveriges involvering i covid-19 forskningen. Läkemedelsverket har godkänt tio studier och de åtta som redovisas i artikeln innehåller studier med omega-3, remdesivir (HIV medicin), ciklesonid (kortison i inhalation), anakinra/tocilizumab (inflammationshämmare), syrgasbehandling med övertryck, Solidarity-studiens remdesivirbehandling och Pulmozyme (behandling av cystisk fibros). Samtidigt har 150 studier med koppling till pågående corona-pandemi godkänts av etisk myndighet och många hundra har ansökt om bidrag från forskningsfonder utlysta av Vetenskapsrådet och SciLifeLab. Utmaningen idag är det minskade patientunderlaget och de ständigt förändrade behandlingsstrategierna som gör jämförelser svåra.
Samma utveckling som i Sydkorea.
I sammanställningar av de situationer som ger störst risk att bli smittad återkommer ständigt kyrkomöten och körsång. Det tidiga utbrottet i Sydkorea förklarades av ett större religiöst möte med flera tusen deltagare. Nu har detta även bekräftats i Sverige. På Vrångö i Göteborgs skärgård har 25 procent av befolkningen smittats med SARS-CoV-2 efter ett ekumeniskt kyrkomöte med mycket körsång. Täta sammankomster med många människor som alla talar eller sjunger måste vi nog undvika ytterligare en tid.
Erfarenheter från en isolerad värld
Ett utbrott av Covid-19 på kryssningsbåten Diamond Princess ger oss idag intressant kunskap. Av 3 711 passagerare blev 712 smittade av SARS-CoV-2 och av dem var 410 (48 procent) symtomfria vid provtagningen. En liten grupp av de symtomfria (96 personer) följdes upp och 11 av dem utvecklade symtom inom de närmaste 4 dagarna. Samtidigt följdes 32 av besättningen som vid samma tillfälle var odlingsnegativa och efter 72 timmar var 11 odlingspositiva men fortsatte att vara symtomfria. Majoriteten av de odlingspositiva, men symtomfria, fortsatte att vara det under hela observationen. Resultaten visar igen på den stora förekomsten av symtomfria infekterade individer men även på en liten förekomst av det vi kallar presymtomatiska personer.
Fortsatt spridning
Vi noterar i Sverige allt fler infekterade och detta som en konsekvens av att flera testas. Det kan upplevas som självklart men bör ses som en påminnelse om att infektionen fortfarande finns i samhället även om inläggningar på IVA och antalet dödsfall sjunker hela tiden. Nu har man noterat samma företeelse i Tyskland efter att man introducerat en frivillig app som medborgarna kan fylla i. Från att ha haft målet att ha ett R-0 värde under 1 har det under veckan sakta stigit till 1,19, vilket betyder att 1 smittad person nu smittar 1,19 andra individer. Ska bli intressant att se vad som händer med R-0 värdet när det tyska samhället successivt öppnar upp.
När Gällivare nu redovisar ett okontrollerat utbrott med högsta antal smittade i länet sett till befolkning och framför allt bland personal och boende inom äldreomsorgen ska det inte ses som en andra våg utan som ett lokalt utbrott i en tidigare ej drabbad region. Flera liknande fall kommer vi att få uppleva under sommaren
Vacciner – vad vet vi idag
Inget ämne har varit så diskuterat som om och när vi har ett vaccin mot covid-19. Spekulationerna har spretat och det som många tror idag är att vi har ett eller flera vacciner innan året slut. Delvis beror detta på att man använder en teknik (mRNA) som påskyndar utvecklings- och produktionsprocessen men som fram tills nu inte har resulterat i ett vaccin, varför osäkerheten är stor.
Men vad vet vi om dessa nya vaccinprojekt? Kommer det förhindra att man blir infekterad, kommer de endast påverka om man blir sjuk eller är det en minskad risk för svåra fall av covid-19 som vi kan hoppas på? Resultat från några tidiga studier på vacciner i klinisk utvecklingsfas visar att de kanske inte förhindrar smitta men att man inte blir svårt sjuk. Räcker det?
I djurstudier på det vaccin som utvecklas av Oxford University och AstraZeneca ser man en fortsatt förekomst av virus efter vaccination men att försöksdjuren utvecklade mindre svåra sjukdomsförlopp. Detta liknar effekten av kikhostevaccinet som inte förhindrar fortsatt infektion med bakterien men lindrar utvecklingen av svår hosta. Om man är smittsam efter vaccinering kommer vi riskera få ännu fler symtomfria smittbärare i samhället. Är det ett problem?
BCG vaccin
En del skriverier om möjligheten att använda BCG-vaccin (mot tuberkulos) som en förebyggande behandling under pågående pandemi har dykt upp i pressen. Jag har tidigare tagit upp att man redovisat minskad förekomst av covid-19 i länder med aktiv vaccinering av barn, och studier för att testa BCG vaccinering har påbörjats i bland annat Sydafrika och Nederländerna.
Under tiden har spekulerats i vad som skulle kunna förklara en eventuell effekt. Både BCG-vaccination men även poliovaccin anses kunna ge ett generellt ospecifikt skydd mot andra infektioner via stimulering av interferon och det medfödda immunsystemet. Detta är fortfarande endast en hypotes som inte har blivit verifierad.
Studier från Israel har inte kunnat återskapa ett samband och det finns idag inga rekommendationer att pröva BCG-vaccination. Efter att ryktet kom igång har man i Japan börjat få en brist på vaccin och får allt svårare att vaccinera barn med risk för tuberkulos. Här är det viktigt att man avvaktar resultat från kliniska prövningar. Vi minns alla de positiva resultaten som kopplades till hydroxyklorokin i början av pågående pandemi men som inte därefter har kunnat återskapas. Nu får vi inte göra om samma misstag.
Intressanta behandlingsresultat
Vi har tidigare berättat om en stor satsning i Storbritannien där man i RECOVERY-studien randomiserade 11 000 patienter till antingen klorokin (antimalaria medicin), lopinavir och ritonavir (HIV-mediciner) eller dexametason (kortison).
Tidigare har resultat från klorokin-behandlingen redovisats och man kunde konstatera att det inte fanns någon som helst positiv effekt. Nu kommer resultat från dexametason-behandlingen, en billig generisk kortisonterapi. Hos svårt sjuka sjukhuspatienter såg man 35 procents minskning i risk för död hos respiratorbehandlade patienter och 20 procent hos patienter med behov av syrgastillskott. Kortison minskar på inflammationen hos svårt sjuka covid-19-patienter och framför allt när den ges efter den virala fasen av sjukdomsförloppet. Översatt talar resultaten för att en patient av åtta som respiratorvårdas skulle kunna räddas och en av 25 patienter med syrgasbehandling. Mycket lovande resultat som säkert kommer bli ett alternativ i de behandlingsrekommendationer som finns idag.
Dödligheten
Nu har Folkhälsomyndigheten publicerat data på hur ”dödlig” pågående pandemi har varit och det utan att riktigt veta hur stor del av befolkningen som faktiskt har haft infektionen. Enligt deras siffror har i medeltal 0,6 procent av alla infekterade dött men med stor spridning. I gruppen över 70 år har 4,3 procent dött men i gruppen under 70 år endast 0,1 procent. Ett faktum som visar på vikten av att skydda äldre i samhället för risken att infekteras.
I Folkhälsomyndighetens rapport från influensasäsongen 2017–18 var medelåldern bland döda väldigt lika (82/84 år) och 95 procent av de som dog var över 65 år. Anmärkningsvärt var att i gruppen över 65 år som hade fått diagnosen influensa odlingsverifierad hade 8,4 procent dött inom 30 dagar och det var samma storleksordning som under de 3 senaste säsongerna. Det som förvånar är den högre dödligheten under influensaepidemier och då har vi ända möjlighet till vaccinering. Hjälper inte det?
Johan Brun är senior medicinsk rådgivare på LIF, och läkare med 20 års erfarenhet från den forskande läkemedelsbranschen.
