Att fler patienter ska få en fast läkarkontakt är en central del i arbetet för ökad kontinuitet i primärvården.
Flera regioner ställer krav att vårdcentraler registrerar sina patienter på en namngiven läkare.
Men en ny SNS-rapport visar att registreringen i sig inte ger kontinuitet: patienter som är listade på läkare har inte högre kontinuitet vid besök än andra patienter. Samtidigt visar rapporten på hög omsättning bland läkare. På medianvårdcentralen har två tredjedelar av läkarna slutat inom fem år. Med så hög personalomsättning är det svårt att garantera kontinuitet även om alla patienter skulle registreras på läkare.
Kontinuitet mellan läkare och patient kan enligt tidigare forskning kopplas till högre patientnöjdhet, färre akutbesök och lägre dödlighet. Till skillnad från i grannländerna Danmark och Norge listas svenskar i första hand på en vårdcentral, inte på en läkare. Om patienten också registreras på en namngiven läkare på vårdcentralen varierar över landet. Flera regioner har på senare år ställt krav på sådan registrering.
I Kontinuitet i primärvården undersöker Anders Anell, Lina Maria Ellegård och Gustav Kjellsson hur kontinuiteten utvecklas för 66 063 patienter i Skåne som nyligen fått en kronisk diagnos. Forskarna finner inget statistiskt säkerställt samband mellan registrering på en namngiven läkare och högre kontinuitet när hänsyn tas till skillnader mellan patienter och vårdcentraler. Den enda säkerställda skillnaden i vårdanvändning var att patienter med namngiven läkare gjorde något fler läkarbesök överlag, 5,7 jämfört med 5,3 under fyra år.
Gustav Kjellsson, docent i hälsoekonomi och föreståndare för Centre for Health Governance vid Göteborgs Universitet
–Vårdcentraler som erbjuder högre kontinuitet är flitigare med att registrera sina patienter på läkare, men inom dessa vårdcentraler finns det ingen i skillnad i kontinuitet mellan patienter som har eller inte har en namngiven läkare. Den högre kontinuiteten på dessa vårdcentraler förklaras alltså av andra faktorer än registreringen på läkare, säger Lina Maria Ellegård, docent i nationalekonomi vid Högskolan Kristianstad och Lunds universitet.
Hög rörlighet även bland fast anställda
Forskarna menar att läkaromsättningen är ett grundläggande hinder för kontinuitet. Av de läkare som möter patienter en given dag på en genomsnittlig vårdcentral har omkring 30 procent lämnat inom ett år. Siffran omfattar alla läkare som möter patienter, inkluderat hyrläkare, vikarier och läkare under utbildning. Sett endast till tillsvidareanställda vid regionens offentliga vårdcentraler är omsättningen lägre, omkring 15 procent per år. Rörligheten är ändå hög på längre sikt också bland fast anställda: på medianvårdcentralen har omkring två tredjedelar av alla läkare lämnat inom fem år. Omsättningen är högst vid vårdcentraler med hög arbetsbelastning och i socioekonomiskt svaga områden.
I Norge och Danmark har läkarna i huvudsak personliga listor och äger sina mottagningar. 68 procent av norrmännen är listade hos samma läkare i minst fyra år, och 72 procent av de äldre danskarna i minst fem år. Måtten är inte direkt jämförbara, de nordiska avser hur länge invånare är listade hos en läkare och de svenska läkaromsättning vid vårdcentralen, men bilden av hur länge läkare och patienter har en vårdrelation skiljer sig tydligt.
– I Norge och Danmark behåller en klar majoritet av patienterna samma läkare i fyra till fem år. Ska kontinuiteten förbättras i Sverige behöver sannolikt läkarnas arbetsmiljö och arbetsbelastning förbättras, exempelvis genom mer begränsade patientlistor, säger Gustav Kjellsson, docent i hälsoekonomi och föreståndare för Centre for Health Governance vid Göteborgs Universitet.
Utbytbara läkare och utbytbara arbetsplatser
När patienter är knutna till vårdcentralen snarare än till en viss läkare blir verksamheten mindre beroende av enskilda läkare. Kontinuiteten kan då i högre grad upprätthållas även när läkare byts ut. Samtidigt pekar forskarna på en möjlig baksida: Arbetssätt som gör verksamheten mindre beroende av enskilda läkare kan signalera att läkarna är utbytbara och därmed försvaga deras långsiktiga engagemang i arbetsplatsen.
–Vill man att läkare ska stanna längre behövs långsiktiga incitament, exempelvis delägarskap eller anställningsformer som premierar långsiktighet. Sådana incitament är vanligare hos lokala privata vårdgivare och inom Praktikertjänst, där läkaromsättningen tenderar att vara lägre, säger Anders Anell, professor i företagsekonomi vid Ekonomihögskolan, Lunds universitet.
Samtidigt betonar forskarna att kontinuitet också bärs på vårdcentralsnivå genom teamarbete, kontinuitet till sjuksköterskor, informationsöverföring och aktiva överlämningar när en läkare slutar.
Rapportens viktigaste resultat
- Registrering på namngiven läkare hade inget samband med högre kontinuitet vid jämförelse av patienter vid samma vårdcentral, och inte heller med lägre användning av kvälls- och helgmottagning, sjukhusakutmottagning eller sjukhusvård. Kontinuiteten var låg i båda grupperna.
- Omkring 30 procent av läkarna som ger vård vid en vårdcentral en given dag finns inte kvar på vårdcentralen ett år senare. För tillsvidareanställda vid offentliga vårdcentraler omkring 15 procent. På medianvårdcentralen har två tredjedelar lämnat inom fem år.
- Sannolikheten att en patient kan träffa samma läkare vid ett återbesök är 70 procent efter ett år, 50 procent efter tre år och 33 procent efter fem år.
- Läkaromsättningen är omkring 10 procentenheter högre vid vårdcentraler med hög arbetsbelastning, mätt som listade patienter per läkare, och omkring 9 procentenheter högre i socioekonomiskt svaga områden.
Rapportens policyförslag
- Flytta fokus från formella krav på registrering hos namngiven läkare till åtgärder som ger faktisk kontinuitet.
- Verka för fler primärvårdsläkare och lägre arbetsbelastning, exempelvis genom mer begränsade patientlistor. Fler läkare hjälper dock bara om rörligheten samtidigt minskar.
- Utveckla långsiktiga incitament för läkare att stanna kvar, till exempel delägarskap och nya anställningsformer – villkor som i dag är vanligare hos lokala privata vårdgivare och inom Praktikertjänst.
- Stärk kontinuiteten på vårdcentralsnivå genom teamarbete, informationsöverföring och aktiva överlämningar vid läkarbyten, utformade i samverkan med personalen.
Om rapporten
Kontinuitet i primärvården bygger på registerdata om alla vårdkontakter och listningar i Region Skåne 2005–2019. Kontinuiteten mäts som andelen läkarbesök hos den läkare patienten träffat oftast, för 66 063 patienter med en ny kronisk diagnos. Läkaromsättningen mäts vid 157 vårdcentraler och omfattar alla läkare som möter patienter, även hyrläkare och läkare under utbildning. Analyserna är beskrivande och tillåter inga slutsatser om orsakssamband.
Rapporten publiceras i skriftserien SNS Analys. Syftet med SNS Analys är att göra policyrelevant forskning lättillgänglig för beslutsfattare.
Författarna svarar helt och hållet för analys, slutsatser och förslag. SNS som organisation tar inte ställning till dessa.
