En ung patient fick en del av tarmen bortopererad till följd av en invagination som inte upptäcktes i tid.
Nu anmäler Hallands sjukhus händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
En patient i yngre förskoleåldern utvecklade mag- och tarmsymtom efter några dagars infektion och sökte vård på akutmottagning.
Efter upprepade bedömningar beslutade läkaren att patienten inte behövde läggas in och man planerade för fortsatt utredning nästa dag.
Barnet försämrades dock ytterligare och kom till barnkliniken nästa dag. Ultraljud visade så kallad invagination av tarmen. Invagination innebär att en del av tarmen har rört sig in i den efterföljande delen. Patienten får då ont eftersom det blir stopp i tarmen, så kallat tarmvred.
Operation blev nödvändig
Försök att åtgärda detta utan operation misslyckades och en del av tarmen fick opereras bort på Sahlgrenska universitetssjukhuset. Barnet återhämtade sig därefter väl.
Hallands sjukhus anmäler händelsen på grund av risken för fördröjd diagnos.
– Enligt vår händelseanalys bedömdes diagnosen “invagination” av olika skäl ha fördröjts med cirka ett dygn, vilket påverkade förloppet negativt, säger Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus.
Kontaktperson: Ola Blomqvist, chefläkare Hallands sjukhus, 070-301 60 27.
Fakta om patientsäkerhet och lex Maria
Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada. Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drabbas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vårdskador kan ha olika allvarlighetsgrad, allt från att patienten avlider av skadan eller får bestående men, till att patienten blir helt bra.
Vårdgivaren ska utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Denna regel kallas lex Maria.
Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.
IVO:s ansvar när det gäller anmälningar enligt lex Maria är att granska vårdgivarens utredning. Om IVO bedömer att vårdgivarens utredning följer gällande bestämmelser avslutar IVO ärendet.
Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
•ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren
•har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada
•ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.
Mer information om lex Maria på www.ivo.se
