Anmälan gäller en händelse som rör bristfällig hantering av hemvårdens framtagna rutiner för när vårdtagare larmar via trygghetslarm.
Den interna utredningen visar på att social sektor brustit i att säkerställa att personal följer sektorns rutiner avseende trygghetslarm inom hemvården.
Att rutinen inte följdes fick i det aktuella fallet förödande konsekvenser för berörd vårdtagare.
Vårdtagaren hade ett akut behov av hjälp och fick inte det akuta stödet som hen behövde. Det inträffade bedöms utifrån de identifierade bristerna och utifrån konsekvenserna som händelsen fick, vara ett allvarligt missförhållande enligt bestämmelserna om lex Sarah och därför rapporteras händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
Händelseförlopp
Berörd vårdtagare larmar via trygghetslarm. Larmoperatör får ej kontakt med vårdtagaren varpå larmoperatör skickar ett så kallat ”tyst larm” till hemvården för besvarande, vilket innebär att man åker två medarbetare till vårdtagaren. En medarbetare inom hemvården beger sig ensam hem till vårdtagaren. På plats visar det sig att vårdtagaren inte har elektroniskt nyckel- och låshanteringssystem installerat, vilket innebär att man inte kommer in i bostaden. Insatsen fördröjs då medarbetaren åker och hämtar nyckel till vårdtagarens bostad på hemvårdskontoret. Det visar sig att nyckeln inte passar varpå medarbetaren får åka tillbaka för att hämta rätt nyckel. Väl inne i bostaden hittas vårdtagaren. Hen är inte kontaktbar, men vid liv, och ambulans tillkallas och anländer tio minuter senare. Vårdtagaren har då slutat att andas och ambulanspersonalen inleder hjärt- och lungräddning. Tyvärr går inte vårdtagarens liv att rädda.
Ser allvarligt på det inträffade och vidtar åtgärder
I samband med händelsen kan det konstateras att verksamheten brustit i att säkerställa att personalen följer social sektors rutin avseende trygghetslarm i hemvården. Enligt rutin hanteras ett ”tyst larm” alltid av två medarbetare. Även dokumentation i vårdtagarens journal var vid tillfället bristfällig.
— Under 2023 har liknande avvikelser kopplade till hantering av trygghetslarm inträffat. Åtgärderna som genomfördes då har inte fått önskad effekt. Vi ser allvarligt på det inträffade och med anledning av detta kommer sektorn att ta ett större helhetsgrepp för att förhindra att ytterligare incidenter av denna karaktär inträffar, säger Aase Jönsson (KD), socialnämndens ordförande.
Vidtagna och pågående åtgärder
Larmtekniker har inventerat samtliga ärenden som rör vårdtagare med trygghetslarm samt säkerställt att rätt dokumentation finns i vårdtagarens journaler. Äldreomsorgens områdeschef har påbörjat ny revidering av hemvårdens rutin för hantering av trygghetslarm. Ansvariga enhetschefer arbetar med implementering av rutinen i samtliga sina arbetsgrupper.
Planerade åtgärder
Social sektor kommer att genomföra en övergripande risk- och händelseanalys gällande bristfällig hantering av insatsen trygghetslarm, där samtliga aspekter och delområden av insatsen analyseras. Genomlysningen ska innehålla analys av varför tidigare åtgärder kopplade till bristfällig hantering av trygghetslarm inte varit tillräcklig eller haft avsedd effekt. Den ska även ge förslag till förbättringsåtgärder och innehålla en plan för uppföljning av förväntat resultat.
